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Madame

Monsieur

Votre nom

Votre tranche d'âge

De 18 à 59 ans inclus

De 60 à 74 ans inclus

La tranche d'âge de votre conjoint.e

De 18 à 59 ans inclus

De 60 à 74 ans inclus

Option sport à risque ?

Oui

Non

Lesquels

Sports aériens

Sports aquatiques et nautiques

Sports de montagne

Sports comportant l'utilisation d'armes à feu ou à air comprimé

Sport(s) aérien(s) pratiqué(s)

Sport(s) aquatique(s) et nautique(s) pratiqué(s)

Sport(s) de montagne pratiqué(s)

** hors support artificiel avec sécurité

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